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Tratamiento tópico de las quemaduras de segundo grado

Dr. Pablo Rodríguez Ferreryra

Si bien cuando las quemaduras de segundo grado superficial son poco extensas el cubrirlas con cualquier antibiótico oleoso es más que suficiente, estas lesiones se vuelven un reto cuando son mayores de 5% en los infantes y del 10% en adolescentes y adultos. En la actualidad el uso de Sulfadiacina argéntica está justificado, con el especial cuidado de no exponer al sol las zonas cubiertas por este ungüento. Así mismo continúan estando vigentes la furazolidona, la mupirocina, etc. Sin embargo en ésta época donde los apósitos avanzados se han posicionado en el tratamiento de las pequeñas y grandes heridas, la quemadura se ha visto beneficiada por estos.

Estos apósitos podemos clasificarlos en dos grandes grupos:

  • Sintéticos.
  • Biológicos.

A su vez los segundos se clasifican en:

  • Temporales
    • Aloinjertos:
      • Piel cadavérica.
      • Cultivo de queratinocitos.
      • Amnios.
    • Xenoinjertos:
      • Piel porcina.
      • Submucosa de intestino porcino.
  • Definitivas:
    • Auntoinjertos.
    • Colgajos.
    • Aloinjertos.
      • Piel cadavérica.

Para esta entrega quiero mencionar dos apósitos sintéticos de los más utilizados en el mundo y uno biológico, que para orgullo nuestro es tecnología es 100% mexicana, desarrollado en el Instituto Politécnico Nacional. Éticamente no debería mencionar su nombre, sin embargo son apósitos únicos, sin similares. Por lo que se anexa una descripción muy resumida del Epifast, Acticoat y Aquacel Ag.

ALOINJERTO DE EPIDERMIS CULTIVADA (Epifast)
Este producto es un material biológico desarrollado del cultivo de queratinocitos que contiene células vivas, las cuales producen factores de crecimiento que estimulan la proliferación de las células del paciente, además, se considera libre de agentes microbianos y certificado en cuanto a que este libre de HIV-1, HIV-2, HBV, CMV.

Es un producto que se emplea para la cobertura TEMPORAL de las lesiones dérmicas sobre todo las de tipo quemaduras, úlceras y sitios donadores de piel. Se mantiene en congelación hasta el momento previo a su empleo y aplicación, no contiene sustancias tóxicas, crío preservadoras y que no requiere de lavado previo para su aplicación.

Es un sistema biológico de donación de factores de crecimiento (VEGF= angiogénesis; FGF = proliferación celular; EGF = epitelización; TGF-a = Angiogénesis; TGF-bya =Migración y proliferación queratinocitos, liberación de Colágena IV).

Se emplea en el caso de quemaduras de IIº grado, proporcionando la cobertura temporal, con disminución del  dolor, evitando la pérdida de líquidos, disminuyendo infecciones y también el tiempo de recuperación -estancia hospitalaria desde un 40 a 60%-. Promueve la proliferación de células epidérmicas a partir de los folículos pilosos del área cruenta del paciente, así como de la piel sana del perímetro lesionado. En el caso de quemaduras de IIIº grado, empleándolo sobre injertos mallados, se obtiene una epitelización temprana  de toda la superficie injertada e igualmente se acelera la epitelización sobre zonas donadoras, disminuyendo la posibilidad de infección de la zona hasta llegado el momento de la cobertura definitiva.

Este producto se manufactura en condiciones asépticas controladas, su uso reduce considerablemente su estancia hospitalaria y por ende los costos del manejo integral de los pacientes con quemaduras. Es considerado como Material de Curación, disponible para su empleo de forma inmediata y sin necesidad de pruebas especiales previas a su aplicación.

ACTICOAT
Acticoat* es un apósito que funciona como barrera antimicrobiana a base de un sistema de liberación prolongada de plata nanocristalina cuyo uso esta indicado en heridas donde el riesgo de infección o colonización crítica es alto. La presencia de una capa externa, y una capa de contacto con la herida cubiertas de plata provee de una barrera antimicrobiana y un reservorio de iones de plata, disponibles para liberación directa al lecho de la herida, asegurando la disminución en el riesgo de contaminación extrínseca y/o contaminación cruzada, así como  el riesgo de colonización crítica.
           
CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES Y FÍSICAS DE ACTICOAT
La plata es físicamente liberada a partir del apósito en el lecho de la herida como Acticoat es que la liberación continua acelera la muerte de las bacterias, durante todo el tiempo en el que el apósito permanece en su lugar. Una carga reducida de bacterias asiste en la restricción de la proliferación de metaloproteinasas, conocidas por retrazar el proceso de cicatrización y encerrar a la herida en un ciclo de cronicidad. Los beneficios de combinar ambos atributos (i.e. barrera física contra contaminación extrínseca y liberación prolongada de plata en el lecho de la herida), resultan en un apósito eficiente, en la prevención y control de infección.

Acticoat apósito cubierto con plata nanocristalina que funciona como barrera antimicrobiana se han obtenido los siguientes beneficios: a) La presencia de plata en la capa externa del apósito, en el punto de mayor contacto con bacterias extrínsecas, resulta en la prevención de infecciones por actuar como barrera. B) Liberación sostenida de plata en el lecho de la herida vía un reservorio de iones de plata.

El prefijo “nano” significa un billón. Cristales de plata puestos bajo condiciones normales de deposición de vapor resultan en cristales altamente adheridos de 100-900nm en diámetro. La disminución del volumen de los cristales mediante nanotecnología incrementa importantemente la superficie de exposición del cristal, lo que incrementa por tanto la superficie disponible para que se lleven a cabo reacciones químicas en un período menor de tiempo.

Sistema de liberación de plata nanocristalina: está constituido por un apósito de tres capas con una capa interna de rayón/poliéster entre dos capas de malla cubierta con plata nanocristalina, 0.24+/- 0.4mg de plata/mg de malla de polietileno de alta densidad en aleación binaria con oxígeno sin contaminantes (99.99% plata). La plata se encuentra como aglomerados cada uno de <20nm, constituidos  por  átomos esencialmente inestables que permiten en condiciones de humedad la liberación de la forma activa de plata Ag+, dejando la forma inactiva Ag0 en el apósito húmedo como reservorio para liberación posterior. Esto alcanza  un equilibrio autorregulable que asegura una concentración en solución de entre 70 y100 microgramos por mililitro. La plata nanocristalina libera niveles terapéuticos de plata por un periodo de 72 horas.
           
Acción pro-epitelizante: Efecto directo de la plata en la cicatrización: Disminuye el zinc y la actividad de metaloproteinasas en la superficie de la herida. Incrementa el calcio en la superficie de la herida. Oxida y se une a puentes de sulfuro. La re-epitelización con plata es significativamente mayor en comparación con el uso de solución con antibiótico.

Propiedades Anti-inflamatorias: Es bien reconocido que el proceso de cicatrización se ve afectado por el exceso de factores inflamatorios. Se ha reportado un incremento en la actividad de metaloproteinasas en la superficie de las heridas. La regulación positiva de la actividad de estas MMP aumenta la colagenolísis un factor necesario para el control de la formación de tejido necrótico durante la re-epitelización, sin embargo el exceso de estos factores resultan negativos para las heridas. Las MMP en exceso degradan factores de crecimiento necesarios para el proceso de re-epitelización, la plata nanocristalina disminuye, no previene, la actividad de las MMP en las heridas.

AQUACEL AG

Composición y fabricación
Aquacel Ag está constituido por  carboximetil-celulosa sódica, con un 1,2% p/p de plata. Esta cantidad de plata proporciona una concentración de plata en contacto con los microorganismos suficiente para conseguir una efectividad bactericida sin que ello comporte toxicidad frente a los fibroblastos.

En el proceso de fabricación de Aquacel  Ag se substituyen algunos de los iones sodio de la CMCNa por iones plata (Na+ -> Ag+), de manera que al final, la composición del apósito es: CMCNa (carboximetilclulosa sódica) + CMCAg (carboximetilclulosa argéntica) en una proporción de 70:30.

Mecanismo de acción
Las fibras secas de Aquacel Ag gelifican en contacto con el exudado. El gel cohesivo que se forma proporciona un estrecho contacto entre el apósito y la superficie de la lesión, eliminando los espacios muertos. Las bacterias que quedan atrapadas en el interior del apósito quedan expuestas a la acción bactericida de la plata iónica, que las destruye rápidamente (in vitro, a las 24 horas). En la interfase entre el apósito y la lesión también se liberará plata, con la consiguiente acción bactericida.

LA PLATA IÓNICA EN Aquacel Ag
Aquacel Ag se fabrica cambiando el 30% de los iones sodio presentes en Aquacel  por iones de plata (no existen otros iones positivos en el apósito). Aquacel Ag se compone de fibras de carboximetil celulosa (CMC) con carga negativa (aniones) a las que se unen iones de sodio o de plata (cationes) en una relación de 70:30 respectivamente.

Los iones plata están homogéneamente distribuidos en el apósito y siempre disponibles en su forma antimicrobiana. La CMC tiene mucha más afinidad por el sodio que por la plata, por lo que el apósito tenderá a captar sodio y ceder plata iónica en el momento en que entre en contacto con el exudado.
Interacción de la plata con el exudado

Los iones de sodio del exudado substituyen a los iones de plata del apósito. En un entorno húmedo, la plata estará siempre disponible para destruir las bacterias.

La liberación controlada de plata se consigue mediante un doble mecanismo de control:

  • Mediante la concentración de cationes en el líquido de la herida:

más exudado => más sodio => mayor liberación de plata

  • Mediante la formación del gel cohesivo de Aquacel Ag: evita la liberación de dosis excesivas y repentinas (“efecto bolus”) de plata.

En presencia de grandes cantidades de exudado y de altas concentraciones de microorganismos, la liberación de plata es mayor.

Durante el tiempo de uso del apósito, la plata está siempre disponible en presencia de exudado en la herida. A medida que los iones de plata son consumidos por la acción antimicrobiana, éstos son substituidos por más iones de plata el apósito.