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Fístula anorrectal compleja
Su diagnóstico y tratamiento


Dr. Rubén Gabriel Vargas de la Llata
Dr. José Manuel Correa Rovelo

Las fístulas anales son motivo muy frecuente de consulta en Coloproctología.

A partir de un absceso originado en las glándulas anales, el proceso infeccioso se propaga desde el espacio inter-esfintérico a los espacios anatómicos peri-rectales, dando lugar a innumerables variables morfológicas que definen lo complejo de las fístulas anales. Otros orígenes menos frecuentes pueden ser la Enfermedad de Crohn, radioterapia, tuberculosis, traumatismos, o iatrogenia entre otros.

De acuerdo a Parks, según la relación del trayecto con el esfínter anal se dividen en: Fístulas inter-esfintéricas, trans-esfintéricas, supra-esfintéricas y extra-esfintéricas. (1) Su frecuencia es mayor en varones que en mujeres.

Generalmente las fístulas anales son sencillas, un orificio externo y uno interno, comunicados por un trayecto único, rectilíneo y bajo, y su solución quirúrgica es fácil, apertura del trayecto, exposición del mismo a plano, lo cual muchas veces puede ser efectuado incluso como cirugía ambulatoria. Sin duda el 100% de las fístulas curaría con el tratamiento quirúrgico clásico si no estuviera de por medio el problema de la incontinencia post-operatoria.

El término de fístula anal compleja puede parecer subjetivo ya que depende muchas veces de la experiencia del cirujano, los datos obtenidos por el examen físico y la posibilidad de efectuar estudios complementarios con recursos tecnológicos avanzados. Sin embargo la complejidad de la fístula se ve influenciada por las características anatómicas de la fístula, la complejidad de la intervención quirúrgica y las posibilidades de conservar la continencia.

De acuerdo a lo anterior, deben de considerarse fístulas complejas las siguientes: extra-esfinterianas, supra-esfinterianas, trans-efinterianas altas y algunas medias, fístulas anteriores en la mujer, las que tienen trayectos secundarios y cavidades intermedias, las fístulas recidivantes, en las que no se encontró el orificio interno, las que tienen varios orificios internos o estos están por encima de línea pectínea, las fístulas recto-vaginales, las secundarias a EII, en especial Crohn, radioterapia o las neoplásicas.

Para el diagnóstico adecuado de una fístula es básica la anamnesis, el examen físico y la anoscopía. Se valora el orificio externo, los orificios adicionales, las cicatrices de drenaje de abscesos y de cirugías previas, se palpa la fibrosis desde el orificio externo hasta la profundidad del ano, lo que muchas veces permite identificar trayectos y localizar el orificio interno como un abultamiento o una depresión generalmente en línea pectínea.

Por lo general lo anterior define la fístula, que sigue frecuentemente los lineamientos de la Regla de Goodsall, pero a veces, a juicio del clínico puede ser necesario recurrir a otros estudios complementarios:

Ultrasonido endoanal, permite valorar el perímetro del canal anal, y definir el trayecto, su localización en relación con los esfínteres, la localización del orificio interno, presencia de cavidades o trayectos secundarios y la integridad de los esfínteres, sobre todo cuando se instila agua oxigenada a través del orificio externo. Este estudio requiere de experiencia en la anatomía de la región y por esto el que mejor puede aportar datos útiles, es el cirujano que está habituado a tratar las enfermedades ano-rectales. (2)

Resonancia magnética, valora adecuadamente los planos extra-esfinterianos, aunque con mayor dificultad para definir los esfínteres, requiere también de un especialista entrenado en el conocimiento de la anatomía de la región y de una tecnología sofisticada. (3)

Fistulografía, ha sido desplazada en la actualidad por el US endoanal y la RMN, y restringido para tratar de obtener alguna definición cuando las dos anteriores fracasaron.

Tomografía computada, sobre todo cuando se acompaña de introducción de contraste por el orificio externo, puede complementar las indicaciones de una fistulografía.

Exploración en quirófano, con sondas y estiletes especiales, paso de agua oxigenada o azul de metileno, puede generalmente definir el trayecto completo de la fístula.
Al finalizar estos estudios el cirujano debe de tener idea precisa del porcentaje de tejido esfinteriano que está comprometido por la fístula, el número de trayectos, la presencia de cavidades y abscesos y la ubicación del orificio interno. Es también importante conocer el estado de continencia del paciente, sobre todo en mujeres.

El cirujano además de conocer lo anterior, debe tener suficiente conocimiento de la anatomía y la fisiología de la región ano-rectal, de los espacios donde se pueden localizar abscesos y cavidades, las posibles trayectorias que interconectan estos espacios y sobre todo experiencia técnica en las diferentes opciones quirúrgicas que le permita variar de acuerdo a los hallazgos trans-operatorios utilizando el tipo adecuado de instrumental quirúrgico.

Por regla general se acepta que una fístula que abarca menos del 30% del aparato esfinteriano puede ser resuelta por fistulotomía y cierre por granulación. Esto no incluye a las fístulas que ocurren en la parte anterior en las mujeres, los ancianos o los post-operados con continencia limítrofe. En estos y en el resto de los casos, debe de efectuarse otro procedimiento que evite la sección del mismo, por el alto grado de posibilidad que tiene de provocar incontinencia en el paciente.

Fistulotomía, técnica clásica que se usa en la gran mayoría de las fístulas, cuando su realización no está indicada, se cuenta en la actualidad con otros procedimientos más seguros en relación con la conservación de la continencia:

Desplazamiento de colgajo muco-muscular, es en la actualidad probablemente el método más utilizado para las fístulas altas. Se retira total o parcialmente el orificio interno y el trayecto fistuloso, se diseña un colgajo que incluye mucosa y parte de las fibras del esfínter anal interno que se desplaza en sentido cráneo-caudal para cubrir por completo el sitio previo de la fístula, y crear una barrera contra la presión del recto, llevando tejido sano y vascularizado que favorezca una cicatrización definitiva. En caso de falla, después de algún tiempo, que permita la normalidad de los tejidos puede efectuarse nuevamente. (4)

Sellador de fibrina, tras un legrado y lavado enérgico con agua oxigenada, se puede introducir con una sonda una combinación de fibrinógeno y trombina (fibrina), para sellar la totalidad del trayecto y favorecer su cicatrización. Se obtiene mayor éxito en las fístulas de un solo trayecto, sin cavidades intermedias, sin infección y con orificio interno y externo bien definidos. Su índice de efectividad se ha reportado entre el 14 y el 85%, pero su falla no impide utilizar cualquier otro método posteriormente. (5)

Tapón de colágeno, descrito recientemente con cifras adecuadas de éxito y pocas complicaciones, es un derivado acelular de matriz extra-celular de intestino delgado porcino, que sirve de esqueleto que permite la inclusión y remodelación de tejido cicatrizal, se ha comparado su efectividad en cicatrizar de 87%, comparado con el 40% del sellador de fibrina. Recientes estudios han señalado menor efectividad y aún están pendientes estudios aleatorizados que puedan definir con mayor precisión su efectividad. (6)

Sedal o setón, descrito desde tiempos de Hipócrates, se enlazan el orificio interno y externo y se anudan en el exterior, con varios usos: Cortante, se aprieta progresivamente hasta seccionar lentamente la musculatura esfintérica, con riesgo considerable de incontinencia a corto o largo plazo. Drenaje, para provocar la formación de un trayecto fibroso cuando hay una infección activa de la fístula. Indefinido, cuando las condiciones de la enfermedad previa, por ejemplo Enfermedad de Crohn, o continencia muy precaria impidan la realización de una cirugía definitiva. (7)

Existen otros métodos usados menos frecuentemente como colgajos cutáneos, fistulectomía completa y reconstrucción por planos entre otros y no se dispone en la actualidad de evidencia sobre la ventaja que pueda proporcionar un estoma para la curación de una fístula o para proteger la reparación de una fístula compleja, y se reserva para los casos en los que se trate de minimizar los efectos de una sepsis grave.
La recidiva es más frecuente tras una cirugía conservadora de esfínteres, y está en relación con una inadecuada valoración del trayecto principal, localización errónea del primario, persistencia de trayectos secundarios, sépsis peri-anal grave o una falsa vía.

El otro problema principal de la cirugía de las fístulas es la incontinencia. Su incidencia es muy variable y reportada entre el 10 y 45% en diversas series. Su causa está determinada por la cantidad de musculatura esfintérica seccionada, el estado previo de la continencia, las maniobras quirúrgicas realizadas, y la lesión de los nervios pudendos durante la intervención. (8)

Como se ha mencionado, el manejo de la fístula anal compleja sigue siendo difícil y complicado, pero el conocimiento adecuado de la anatomía de la región y de las diversas alternativas del tratamiento, permiten al cirujano ofrecer al paciente una gama de alternativas razonablemente seguras y con un alto índice de curación.

Bibliografía.

  • Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula in ano. Br J Surg 1976;63:1-12
  • Deen KI,Williams JG, Hutchinston R, Keighley MR, Kumar D. Fistulas in ano: endoanal ultrasonographic assessment assists decision making for surgery. Gut 1994;35:3,391-4
  • Morris J, Spencer JA, Ambrose NS. MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management. FRCS Radiographics 2000; 20:623-35
  • Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, Fazio VW. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum 2002;45:1622-8
  • Lindsey I, Smilgin-humphreys MM, Cunningham C, Mortensen NJ, George BD. A rabdomized, controled trial of fibrin glue vs conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum 2002;45:1608-15.
  • Safar B, Jobanputra S, Sands D, Wexner S, Nogueras J. Anal Fistula Plug: Inicial experience and o9utcomes. Dis Colon Rectum 2009;52:248-52.
  • Charúa L, Méndez MA, Avendaño O, Jiménez B, Charúa E. Seton de corte en el tratamiento de la fístula anal compleja. Cir Ciruj 2007;75:351-56.
  • Garcia Aguilar J, Davey CS, Le TC, Lowry AC, Rothenberger DA. Patient satisfaction after surgical treatment for fistula in ano. Dis Colon Rectum 2000;43:1206-12.